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喧嚣车间归于宁静，大野耐一眉头紧锁，目光一直停留在故障现场。许久，一个念头在脑海突然涌现，如一道闪电瞬间流过脊柱末梢神经紧接着折返回大脑，喉结上下变换了几次，一串音符横空出世：WHY？WHY？WHY、、  5个WHY经典案例：杰佛逊纪念馆
WHY?为什么大厦表面班驳陈旧？-->专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多于其他建筑，腐蚀自然更加严重。 WHY? 为什么经常清洗呢？-->因为大厦被大量的燕粪弄得很脏 WHY?为什么会有那么多的燕粪呢？-->因为燕子喜欢聚集到这里。 WHY? 为什么燕子以喜欢聚集到这里？-->因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛 WHY?为什么会有蜘蛛？-->因为墙上有大量蜘蛛爱吃的飞虫 WHY?为什么墙上会有这么多的飞虫？因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床，解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。 5WHY分析 通常有两种方式，简便快捷版本和DMAIC系统版本。在刚接触5WHY的工厂，更多时候建立员工意识，建议使用简版的，方便、快捷，遇到问题第一反应就是：WHY? DMAIC系统版本，要求使用者有很好的经验，严格遵循问题解决的流程，在后续时候与大家交流。 5W1H清晰描述、界定问题 
在动手解决问题之前，必须要清晰描述和界定问题。经常会发生当我们努力了很久，却发现原来要解决的问题不是这个。5W能帮助很大程度的缩短问题的范围。Who与问题发生密切相关的人员，减少人员影响分析的范围；Where 帮助缩小分析问题的区域；When 缩小问题的时间区间；How big 用于描述问题的严重程度，容易引起重视，便于问题解决。在使用5W1H时候所有的结论都必须鉴于事实，不可想当然。 三个真实 了解情况 Gemba --真实地点； Genbutsu --真实事件； Genjitsu --真实事实； 问题清晰描述就可以去到现场了解真实的情况。了解情况必须遵循现场原则，必须去到案发现场，查看实物，了解设备状况，了解事件发生经过的第一手材料。报表、放大镜、发生问题的实物、当班人员的交流和历史情况的询问调查。 头脑风暴鱼骨图 找出可能原因 
有了第一手资料，开始分析工作。一人计短、二人计长，分析问题如果可以整合很多人的知识和经验，是一个非常理想的做法。鱼骨图又称为因果图、因果分析图，由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是开展头脑风暴、群策群力最为理想的载体。通常从5个方面（5M）开展思考：人员Man；机器Machine；材料Material；方法Method；测量Measurement；有的地方还包括环境。 
鱼骨图只是找出可能原因，（与其说可能原因，不如说是观察到的可能的现象）。此时找出的可能原因会有很多，需要再次回到现场，拿出实物去排查和验证，找到1-2个最有可能的原因。 5WHY 找到根本原因 这个时候就是我们此次主角“5WHY”上场。对排查后可能原因问为什么，WHY？ 5个为什么 问5次为什么。不一定只问5次，可以是少于5次也可以是5次以上。目的是找到问题的根本原因。 在问每一个“为什么”必须有确切证据支撑，两个为什么之间必须有必然逻辑关系。比如：上班迟到—为什么迟到？--早上起来晚了10分钟。其实晚起10分钟不一定导致迟到，必然的原因是在到上班那个点（比如8:30）之前还没有到公司所以导致了迟到。 5个为什么问到什么时候为止？这个问题不好回答，要是给了大家一个答案，你可能会问：为什么？解释再问：哪又是为什么、、、。一般来说当找到事物的根本原因或问到问题可以容易有效控制的地步就可以了。尽量避免问到最后变成人的问题，因为所有的事情是人在执行，每一个事情都可以归结于人的问题。建议是尽量引导，归结到方法。 改善行动计划 防错措施 单点教程 控制问题不再发 POKA-YOKE； OPL  解决问题的方法 可以在5WHY分析的每一个环节，找出解决问题的方法，筛选最合理、最经济的做法形成行动计划。解决问题的技能一般人都具备，难的是如何控制，保证现在不再发生、以后也不发生；在这条线不发生在别人的地方也不发生；在老员工这边不发生，以后有新员工的时候也不会再发生。
控制措施 控制问题不再发生的方法首推防呆措施（POKA-YOKE），有时候大家不愿意使用防呆，你也可以称为防错措施。具体防呆措施如何开展，后续章节会有详细描述。 单点教程 防呆措施的好处在于减少控制环节的工作量，如果没有合适的防呆措施，单点教程（One Point Lesson）也是不错的选择。单点教程需要专业人士的审批和后续的培训、评估支撑。 几点建议 5WHY 最终目的是找到根本原因，从根本上解决问题，可以遵守流程、方法但不用拘泥； 5WHY 是一种态度，遇到问题刨根问底心态； 5WHY 是一项技能，不断练习可以熟练掌握、运用； 排除做学究的态度，有时候经常遇到针对5WHY使用中的流程和方法的讨论，讨论可以，但不用太拘泥。找到适合你自己的方式，能有效解决、控制问题。 此篇文章描述的，也只是建议，看看就好了。当然如果你觉得有帮助，给个“赞”，然后转发给你的朋友。 ---------
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