【精益医疗】探索精益医疗管理体系的原则（前言）

泰德康是一家典型的、为患者提供终生医疗服务的非营利性机构。它规模中等，包括两家大型医院阿尔博登（Appleton）和泰得克拉克医学中心（ThedaClark medical centers），另有一家乡村医院、20家基础保健诊所、一个专科医生网络、1家养老院、1家临终关怀中心。此外，该机构还提供住院和门诊精神护理、物理治疗以及家庭保健服务等。该机构拥有近5,500名员工，是威斯康辛州东北部最大的雇主。每年都有超过20,000患者入院。

威斯康辛州有个著名的福克斯山谷，地处温尼贝戈湖北部。那里居住了50万人，其中大部分人从事奶牛养殖、造纸和轻工业。糖尿病和高血压患者很多，而像受枪伤这样的患者则十分罕见。

早在2002年，当泰德康开始学习精益医疗管理体系时，大家对这家医院的评价还不错。负责对全美医疗计划认证的美国全国质量保证委员会[1]，每年都会公布“医院的计划医疗书籍信息集”（HEDIS）的医疗计划。该报告监测不同医院的医生提供医疗服务的一系列指标。比如，是否定期对患者进行宫颈癌或前列腺癌的筛查，心脏患者的胆固醇指标和血压是否得到改善等。在2000和2001年，泰德康医疗机构曾两次得到HEDIS的全国最高分[2]。

与其他的医疗机构相比，泰德康的表现非常出色。在一些重要的医疗指标上名列前茅。但是医院和医生是否应该只按一系列的标准进行测评，而相对不顾患者的生命安全呢？

事实上，泰德康的医务人员也曾因为疏忽或过失，对患者造成不必要的伤害。医生、护士、管理人员仅往往专注于个人的工作，而没有把病人的利益放在首位。大家都认同及时治疗十分关键，但却很少有人系统地去尝试改变，以期减少病人接收治疗花费的时间。

泰德康这些年来当然也曾做一些改善，但很快又倒退回去了。要明白其中的缘由，我们必须追溯到1987年。当时，涂医生担任阿普尔顿医学中心重症监护室的主治医师，医院曾出现过一系列有关血糖超标的事件。

这些超标发生在重症监护室里重病患者身上，，由于他们消化系统不健全，必须通过静脉注射导管供养。为维持他们的生命，这些患者通过插入静脉导管，注射高浓葡萄糖和维生素溶液。这种溶液称为肠外营养[3]，因其具有腐蚀性而要求配置必须十分精确。当年，几个接受肠外营养治疗的患者一度血糖水平达到致命的浓度，其中一个不幸去世了。每个案例都提交给医生同业评议委员会。最终由医学主任约翰对所有接受肠外营养治疗的患者做了较为宽泛的调查。那时，每个月有30或40个患者需要接受肠外营养治疗，单个医生对于溶液处方或次序没有一致性。每月有5 - 6个患者由此造成的并发症与他们的处方有关。因为糖尿病患者的体制弱，所以注射葡萄糖时要非常注意，否则随时可能有脱水或者其他感染的情况发生。

医院的专业营养师虽然耗费很多时间研究这种溶液的处方与相关技术，但却没有决定使用权。除了在患者的病历上委婉的表达不同意见外，也不能做什么。她也曾提过建议，做过推荐，但最终还是遵照医嘱处方。

约翰在详细审查病历之后，同营养师坐在一起研究这个问题。他们一同起草了一份肠外营养的通用行为准则，作为医生下达肠外营养治疗处方的标准，并提交给同业委员会。在同业评议的会议上，这个行为准则被一些医生认为侵犯医生的自主权，称之为“食谱医学”（cookbook medicine）。因此，这个行为准则的建议被驳回了。

作为医学主任的约翰比同事们多了一项特权：可以决定每月同业评议会议的议程。因此接下来的三个月中，他把肠外营养的问题当作是唯一的议程。他引导医生们通过对病历的讨论，来检讨整个行为准则。约翰终于扫清了障碍，医生们投票12比11最终同意使用这一行为准则。

半年以后，重症监护室里接受肠外营养患者的高血糖事件由每月5起下降为零。两家所属医院的重症监护室里因为高血糖事故引起的危及生命事件也从每月5起下降为零。

这个改善向循证医学迈进了一步，也为使用标准作业拯救生命和提供更好的医疗服务，提供了宝贵的经验。但是，这没有与任何持续改进的方法相结合。时间一长，一些医生忘记了这个行为准则，而新来的医生则可能不愿意配合从未正式授权的营养师的工作。尽管血糖超标事件的确减少了，但要保持“0”的记录，就必须坚持执行标准作业。

在医学主任任上八年时间里约翰一直从事改善临床效果的工作。一直缺乏一套从事临床医疗改善工作的系统。到2000年，约翰被任命为泰德康的首席执行官。一上任，他当即决定必须彻底改革，而不是渐进式的、短暂的改进。他知道需要一个完整的改善计划。但是，在医学界尚未见到一个可靠的、令人信服的案例。因此他组织了一个小组到医疗界之外去寻求改善策略。2002年，他们终于找到了一个可资借鉴的“吹雪机制造厂”案例。

[1]美国品质保证委员会 （The National Committee for Quality Assurance），创建于1990年，是一家致力于改进医疗质量的非盈利组织。 ——译注

[2]美国医疗维护组织，点触计划（The Health maintenance organization, Touchpoint）已被出售。泰德康如今已通过威斯康辛州医疗质量合作处（WisconsinCollaborative for Healthcare Quality, wchq.org.)公开宣布质量标准的报告。

[3]肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。